Вертикальный стрейн

В предыдущих публикациях мы уже рассказывали о том, что краниальные нарушения могут служить этиологическим фактором в развитии дисфункции ВНЧС. В этой статье мы расскажем об одном краниальном нарушении, при котором дисфункция ВНЧС будет встречаться в 99 % случаев. Это нарушение носит травматический характер и называется латеральным стрейном.

Причиной возникновения латерального стрейна служит черепная травма. Эта травма может произойти на любом отрезке нашей жизни, что приведет к блокированию движения в черепных швах. Каждый день множество детей рождается с искажениями в черепной системе.

Травмы могут возникнуть непосредственно во время родов или от позиционной травмы внутриутробно. Существенным явилось бы то, чтобы все новорожденные были проверены на присутствие черепных дисфункций немедленно после рождения или в период младенчества.

Если черепная травматическая дисфункция диагностируется, то она должна быть исправлена как можно раньше и прежде, чем костный матрикс будет сформирован. После того как ребенку исполнилось 4 месяца, эти травматические дисфункции намного тяжелее исправить полностью.

Чем мы моложе, тем более гибок наш череп и, соответственно, тем большая у него способность поглотить негативное воздействие. Но, поскольку мы становимся старше, и наша суставная система всюду по телу начинает терять свою гибкость, и наши черепные швы не могут дать необходимой компенсации при различного рода травмах.

Это приводит к тому, что поглощение происходит на каком-то одном уровне местного масштаба и недостаточно компенсации происходит в остальной части черепа. Чем старше мы становимся, тем больше локализована рана. Мы все еще можем исправлять большое количество этих дисфункций у взрослых, но тогда изменяется окклюзия и мы должны поддержать эффект исправления с помощью методов челюстно-лицевой ортопедии.

Пациентка Анна, 47 лет, обратилась по поводу неоднократного и безуспешного протезирования, а также с жалобами на постоянные поломки ортопедических конструкций, дискомфорт и болевые ощущений во время жевания в области височно-нижнечелюстных суставов. Жалобы на головные боли, одышку и быструю утомляемость. В анамнезе: гипертоническая болезнь, риск III, климактерический синдром, хр. панкреатит, остеохондроз позвоночника (рис. 1).

В процессе рентгенологического обследования на прямой ТРГ определяется краниальное искажение Roll травматического происхождения (родовая травма), характеризующееся дивергенцией лобной, клиновидной и верхнечелюстной костей, что выразилось в деформации окклюзионной плоскости и латеральном смещении нижней челюсти вправо (рис. 2).

При анализе боковой ТРГ обращает на себя внимание то, что линия, соединяющая ANS-PNS, опускается под углом ниже линии ANS-Ba (рис. 3).

Это указывает нам на то, что имеет место т. н. краниальный открытый прикус (Pitch down), а прокладывание языка вызвало формирование инфраокклюзии и на зубо-альвеолярном уровне (рис. 4).

Следует отметить, что, когда мы констатируем наряду с зубо-альвеолярным открытым прикусом также и краниальное нарушение Pitch down в сагиттальной плоскости, это обстоятельство дает нам возможность нехирургического закрытия прикуса путем коррекции краниального нарушения Pitch.

Краниальные травмы мы можем также определить визуально. Все эти искажения будут проявляться в определенной форме или асимметрии краниальной системы, что, в свою очередь, может оказать огромное влияние на адаптационный потенциал тела и здоровье в целом (рис. 5).

Наиболее информативной, когда мы определяем латеральный стрейн, является рентгенография черепа в подбородочно-теменной проекции (SMV), когда мы видим, что передний функциональный сектор черепа смещен в одну сторону, а зад­ний — в противоположную (рис. 6).

После переноса лицевой дугой и монтажа модели в артикулятор определяется корпусное смещение всей верхней челюсти влево, что указывает на присутствие т. н. латерального стрейна, относящегося к нефизиологическим дисфункциям краниальной системы. Также обращает на себя внимание скошенность окклюзионной плоскости (рис. 7).

На интракраниальной рентгенографии суставов определяется смещение мыщелков дистально и их структурное уплощение (рис. 8).

На МРТ ВНЧС на открытии и закрытии нижней челюсти определяется вправляемый вывих суставного диска справа и невправляемый слева (рис. 9).

Лечение

В первой фазе лечения целью ставилась стабилизация ВНЧС. Была проведена декомпрессия суставов в течение 2 месяцев с помощью ортотика с ограничением латеральных движений нижней челюсти (рис. 10).

Для коррекции прокладывания языка, а также асимметрии зубного ряда верхней челюсти и нормализации краниального движения был установлен аппарат A.L.F. Также аппарат служил для контроля положения 7 зубов, что способствовало коррекции краниального открытого прикуса (Pitch down) (рис. 11).

После декомпрессии суставов и их стабилизации во второй фазе лечения проводилась коррекция краниального искажения Roll с помощью композитного build up в течение 4 месяцев. В этот же период проводилась мануальная краниальная техника коррекции латерального стрейна (рис. 12).

Вид пациентки через 6 месяцев после начала лечения (рис. 13).

Прямая ТРГ до лечения и после коррекции Roll (рис. 14).

Перед заключительной третей фазой стабилизации был изготовлен нейромышечный ортотик на нижней челюсти, который использовался 7/24 в течение 3 месяцев (рис. 15).

Через три месяца нейромышечной стабилизации в ортотике в области премоляров были вырезаны окна для начала этапа стабилизации прикуса и проведения зубо-альвеолярной экструзии премоляров (рис. 16).

Этап проведения зубо-альвеолярной экструзии премоляров с помощью вертикальной эластической тяги (рис. 17).

Окончательное закрытие открытого прикуса и состояние через 20 месяцев после начала лечения (рис. 18).

Интракраниальный снимок ВНЧС после проведенного лечения. Мыщелки находятся в оптимальном положении у основания скатов бугорков (рис. 19).

После лечения и коррекции краниального открытого прикуса (рис. 20).

Обсуждение

Как уже отмечалось выше, если мы сталкиваемся с серьезными проблемами ВНЧС или головными болями, то мы всегда обнаружим у этих пациентов латеральный стрейн. Частой причиной латерального стрейна наряду с травмами может быть генетическая дисфункция в области поясничного отдела позвоночника, в области L4-L5.

Здесь также следует отметить, что это краниальное искажение является наиболее частой причиной неуравновешенной постуральной компенсации, и, как следствие, пациенты очень часто подвергаются хирургическому вмешательству в области различных отделов позвоночного столба или суставов.

Развитие внутрикапсулярных дисфункций при латеральном стрейне объясняется тем, что создаются анатомические предпосылки для смещения внутрисуставного диска. Дело в том, что для того чтобы диск сместился в переднемедиальном направлении, должно быть пространство вокруг медиального полюса мыщелка.

Если медиальный полюс мыщелка позиционирован вплотную к суставной впадине, то переднемедиальное смещение диска станет невозможным. Для того чтобы позволить диску смещаться в этом направлении, необходима латерализация мыщелка. И единственный способ, которым можно получить такую латерализацию, — боковое отклонение в окклюзии, а то, что предопределяет такое отклонение, — латеральный стрейн.

Источник: dentalmagazine.ru

Патологический паттерн

Вертикальный стрейн условно назван по высокому или низкому положению тела клиновидной кости по отношению к pars basolaris затылочной кости.

• Высокий вертикальный стрейн — тело клиновидной кости выше pars basilaris затылочной кости
• Низкий вертикальный стрейн — тело клиновидной кости ниже pars basilaris затылочной кости

Механизм дисфункции:
Высокий вертикальный стрейн

• Тело клиновидной кости высокое
• Большие крылья клиновидной кости низкие
• Pars basilaris затылочной кости низкая
• Чешуя затылочной кости поднята

Таким образом клиновидная кость во флексии, затылочная в экстензии. Крестец принимает положении экстензии.

Низкий вертикальный стрейн

• Тело клиновидной кости низкое
• Большие крылья клиновидной кости высокие
• Pars basilaris затылочной кости высокая
• Чешуя затылочной кости опущена

Таким образом клиновидная кость во экстензии, затылочная во флексии. Крестец принимает положении флексии.

Тестирование вертикального стрейна
1. Синхронизация с КСМ
2. Индукция движения за счет поворачивания 2 и 5 пальцев в одном направлении. Движение по типу качения вперед
3. В следующую фазу КСМ индукция в обратном направлении. Движение по типу качения на себя
Оценка результата: если индукция свободна при качении вперед, то это высокий вертикальный стрейн, если при качении на себя — низкий вертикальный стрейн

Коррекция вертикального стрейна
Непрямая техника коррекции высокого вертикального стрейна.
1. Синхронизация с КСМ
2. Во время фазы КСМ индукция стрейна 2 и 5 пальцами по типу качения вперед (2 палец книзу, 5 палец кверху).
Можно усилить попросив пациента сделать вдох и задержку дыхания. Также добавить дорсифлексию стоп.

Полупрямая техника коррекции высокого вертикального стрейна
1. Синхронизация с КСМ
2. а) усиливаем дисфункцию
б) в конце задержки дыхания на вдохе, индуцируем противоположное движение и просим пациента выполнить выдох. 2 и 5 пальцы выполняют движение по типу качения колеса к себе.

Источник: osteoforum.ru

Повреждения по типу вертикального стрейна краниального основания сравнимы по своему клиническому значению и тяжести последствий с проблемами, вызываемы­ми латеральным стрейном. Они намного чаще становятся причиной нетрудоспособ­ности, чем повреждения флексииэкстезии, одностороннего наклона и торсии. К тому же более вероятно, что этиологическую причину возникновения вертикального стрейна нужно искать внутри краниосакральной системы. Для деформаций такого типа весьма характерно, что они возникают в результате травмы.

То, как внешне выглядит лоб пациента, наводит на мысль о повреждении по типу вертикального стрейна: либо верхнего, либо нижнего. Выпячивание лба вперед говорит о верхнем вертикальном стрейне. Наоборот, лоб, который отклонен назад от передней надбровной линии к области венечного шва, обычно указывает на повреждение по типу нижнего вертикального стрейна.

Понятия верхний вертикальный стрейн и нижний вертикальный стрейн — относятся к положению тела клиновидной кости (в месте сфенобазилярного соеди­нения) в зависимости от основания затылка там, где он принимает участие в этом соединении.

Если бы сфенобазилярный сустав являлся симфизом, обладающим способностью сохранения межкостного сдвига, то, возможно, этиологическое возникновение повреждений по типу вертикального стрейна могло бы быть связано с самим этим суставом.
енобазилярное соединение, однако, — хрящевая пластинка, которая соединяет эти две кости краниального основания; это — не симфиз, а до некоторой степени эластичный синхондроз. Он будет реагировать на натяжения, создаваемые на нем за счет оболочек, прикрепленных к клиновидной кос­ти и затылку, а также на имеющиеся шовные проблемы тем, что в его анатомии будет проявляться вторичная деформация. Редко в его анатомии наблюдаются признаки аберрации вследствие первичной дисфункции, локализованной в пределах самого сфенобазилярного соединения. Поэтому причину деформации нужно искать в оболо­чечной системе или краниальных швах.

При диагностическом обследовании движения для верхнего и нижнего вертикальных стрейнов применяется любой из захватов черепа. Врач должен представлять себе оси, проходящие поперечно через затылок и клиновидную кость. Внешние контактные точки являются эксцентричными по отношению к уста­новленным осям вращения этих двух костей. Поэтому при помощи осторожного уси­лия руками можно стимулировать вращение относительно этих двух поперечных осей.

Для любых нормальных краниосакральных систем допускается некоторый стимулированный извне верхний или нижний вертикальный стрейн. Наличие повреждения выявляется посредством легкости движения и его амплитуды в этих двух направлениях.

Существует два метода индуцирования в краниальном основании движений по типу вертикального стрейна. Один заключается в стабилизации затылка и приложении силы только лишь к крыльям клиновидной кости. Другой состоит в том, чтобы одно­временно двигать и клиновидную кость, и затылок.

При проверке на верхний вертикальний стрейн, когда сила прилагается лишь к большим крыльям клиновидной кости, точками контакта индуцируется переднее «носовое-шмыгающее» движение. Когда осуществляется проверка на нижний верти­кальный стрейн, индуцируется движение в цефалическом направлении.

Когда и к затылку, и к клиновидной кости в ходе проверки движения на верхний вертикальный стрейн прикладывается сила, то затылочная чешуя индуцируется к движению в цефалическом направлении, в то время как клиновидные крылья двига­ются в каудальном. Движения меняются, если осуществляется проверка на нижний вертикальный стрейн.

Метод коррекции повреждений по типу вертикального стрейна схож с методом, применяемым для коррекции повреждений по типу бокового наклона, поскольку эти две проблемы сравнимы по степени тяжести и с физиологической, и с клинической точек зрения.

Сначала нужно использовать непрямую технику, применяя преувеличения повреждений для непрямого барьера. Если вы обнаружите, что клиновидная кость легче движется в нижнем «носовом-шмыгающем» направлении, что указывает на верхний вертикальный стрейн, вы должны удерживаться, но не толкать у барьера в конце движения в направлении свободы.
aquo;Убирайте слабину» настолько, насколько потре­буется для того, чтобы добиться высвобождения или коррекции. Для нижнего верти­кального стрейна применяется противоположная техника. Если вам не удается достичь удовлетворительного высвобождения таким методом, попросите пациента помочь вам с помощью дыхания. Если коррекция так и не была достигнута, можно прибегнуть к длительному использованию техники прямой коррекции. Мягко, но настойчиво удер­живайте краниальное основание у непосредственного ограничительного барьера до тех пор, пока не произойдут высвобождение и коррекция. Затем вам нужно ретестировать улучшение в симметрии движения, достигнуто ли 50-процентное улучшение.

После мобилизации повреждения по типу стрейна краниального основания проведите исследование на выявление этиологических факторов, лежащих в основе данной проблемы.

Источник: www.nazdor.ru

Литература:

1. Новосельцев С.В. Спондилогенно-краниальная недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и ее коррекция: Дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. СПб, 2004. – 150 с.
2. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. – Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1995. — 367с.
3. Хасанов А.А. Родовая акушерская травма новорожденного. – Казань, 1992. – С. 26-32.
4. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. — СПб.: Самит-Деан, 1999. — 124 с.
5. Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД – Тест Тулуз-Пьерона: методическое руководство. – СПб.: Иматон, 2007. – 104 с.
6. Frymann V.M. Relation of disturbances of craniosacral mechanism to symptomatology of new born: study of 1250 infants // JAOA. — 1966. — vol. 65, № 10. — P. 1059-1075.
7. Frymann V.M. The collected papers of Viola M. Frymann, D.O.: The Legacy of osteopathy to children: AOA. – 1998. – P. 57-64.

Источник: doctor-novoseltsev.ru

Показания

-определение количества движения основания черепа во время латерального смещения, вызванного пальцам врача.

-уменьшение натяжения, препятствующего свободному движению прямым или непрямым методами.
— определение объема движения любой конкретной кости черепа в общем движении краниального механизма, во время обоих паттернов латерального смещения, вызываемых пальцами врача, в фазы флексии

Движение( правый латеральный стрейн)

Техника выполняется путем вращения основной и затылочной костей в одном направлении вокруг их вертикальных осей.

Во время фазы флексии:
— справа: указательный палец смещает большое крыло основной кости вентрально, в то время как III и IV пальцы смещают затылочную кость в том же направлении
— слева: указательный палец смещает большое крыло основной кости дорзально, в то время как III и IV пальцы смещают затылочную кость в том же направлении.
Во время фазы флексии пальцы врача пассивно следуют за движением назад, к нейтральной позиции.

Примечание

Направление в данной технике просто противоположно для левостороннего латерального смещения.

Рис.7 Вертикальные смещения (стрейны) основания черепа

— определение объема движения в основании черепа во время вертикального смещения, вызываемого пальцами врача.
— уменьшение натяжения, препятствующего свободной подвижности, прямым или непрямым методами.
определение объема движения любой конкретной кости черепа в общем движении краниального механизма, когда паттерн вертикального смещения вызывается пальцами врача, в фазу флексии

Движение ( верхний вертикальный стрейн)

Эта техника выполняется путем вращения основной и затылочной костей вокруг их фронтальных осей в одном направлении. Это вынуждает одну кость двигаться во флексию, а другую- в экстензию.

Во время фазы флексии I-е пальцы смещают крылья основной кости во флексию ( т.е каудо-вентрально), в то время как V-е пальцы смещают затылочную кость в экстензию, (т.е кранио-дорзально).
Во время фазы экстензии врач следует за краниальным механизмом к нейтральному положению.

Для нижнего вертикального стрейна, направление движения противоположно, т.е I-е пальцы поднимают большие крылья основной кости в экстензию, а V-е пальцы выводят затылочную кость во флексию.

Примечание

Некоторое затруднение может возникнуть в скоординированности движений I и V пальцев.

Рис.8 Распространение шва (открытие шва)

Источник: studopedia.su