Что такое закон Курвуазье?
1. Что такое закон Курвуазье?
Курвуазье описал синдром, включающий желтуху без приступов печеночной колики и увеличение желчного пузыря без его болезненности. Закон Курвуазье гласит, что указанный симптомокомплекс наблюдается не при желчнокаменной болезни, а при обструкции желчных путей раковой опухолью, исходящей из них или из головки поджелудочной железы.
2. Почему при желчнокаменной болезни желчный пузырь часто остается неувеличенным?
Существуют два объяснения. Первое из них предложено самим Курвуазье, но, по-видимому, неверно:
• Повторные приступы печеночной колики вследствие перемещения желчных камней приводят к хроническому холециститу с уплотнением стенки желчного пузыря. Последняя препятствует растяжению желчного пузыря при последующих эпизодах обструкции. При постепенной закупорке общего желчного протока растущей раковой опухолью, исходящей из него или головки поджелудочной железы, податливая неуплотненная стенка желчного пузыря легко растягивается. Желтуха сочетается с его увеличением в отсутствие болезненности при пальпации.
Однако предположение Курвуазье не соответствует экспериментальным данным, выявившим одинаковую жесткость стенки желчного пузыря, независимо от его размеров.
• Обструкция камнем при печеночной колике редко оказывается полной. Обычно она преходящая и имеет место только на высоте болевого эпизода, тогда как постепенно нарастающая стойкая обструкция раковой опухолью приводит к резкому и стойкому повышению давления в пузырном и общем желчном протоках.
3. Насколько точен закон Курвуазье?
Не настолько, чтобы считать его непреложным. Кстати, Курвуазье, описывая свое наблюдение, не возводил его в ранг закона. Это позднее сделали другие авторы. Курвуазье просто изложил результат своих наблюдений 187 больных с желтухой вследствие закупорки общего желчного протока, у 87 — камнем, у 100 — иной этиологии (в основном раковой опухолью).
Увеличение желчного пузыря при желчнокаменной болезни имело место в 20% случаев, при некалькулезной обструкции (в основном раковой опухолью) — в 92%. Согласно более поздним данным, чувствительность синдрома Курвуазье в отношении раковой этиологии обструкции общего желчного протока составляет всего 20-25%, но специфичность весьма высока (80-90%). Согласно одному исследованию, желчный пузырь пальпировался лишь в половине случаев желтухи, обусловленной раком поджелудочной железы.
Однако, с учетом операционных и патолого-анатомических находок, частота его увеличения значительно выше. Так, при лапаротомии увеличение желчного пузыря было выявлено в 80% случаев рака поджелудочной железы и лишь в 42% — закупорки общего желчного протока камнем.
4. Каковы современные взгляды на клиническое значение синдрома Курвуазье?
Наличие пальпируемого безболезненного желчного пузыря при желтухе однозначно свидетельствует о том, что она связана не с поражением паренхимы печени, а с обструкцией желчных путей. Синдром Курвуазье низкочувствителен, но высокоспецифичен. О природе обструкции судить значительно труднее, хотя злокачественное новообразование в подобных случаях более вероятно.
5. Всегда ли болезненность в правом верхнем квадранте живота свидетельствует о желчнокаменной болезни?
Нет. При печеночной колике болезненность в правом верхнем квадранте живота наблюдается как при холелитиазе, так и в отсутствие желчных камней. Золотой стандарт диагностики — ультразвуковое исследование, выявляющее камни с точностью 95-99%.
6. Кто такой Курвуазье?
К французскому коньяку фамилия этого известного хирурга отношения не имеет. Он — швейцарец. Родился в 1843 г. в Базеле. Участвовал в 1870 г. во франко-прусской войне на стороне Пруссии. Позднее стал профессором хирургии Базельского университета и опубликовал целый ряд работ, посвященных хирургии желчных путей. Выводы из наблюдения более чем 100 больных желтухой, позднее названные законом его имени, Курвуазье впервые описал в монографии «Патология и хирургия желчных путей».
Источник: medicalplanet.su
Что собой представляет симптом Курвуазье?
Этот симптом многие специалисты могут определить без каких-либо трудностей, потому что клинические проявления невозможно спутать ни с чем. Эта болезнь характеризуется наличием увеличенного желчного пузыря. Самое удивительное, что он безболезненный, а также напряженный на ощупь. Также сопровождающим признаком является желтуха. Очень часто люди просто не обращают внимания на появившийся желтый оттенок кожи и увеличение внутреннего органа. Мы привыкли к тому, что если не болит, тогда и переживать не стоит. А ведь появление этого симптома может нас о многом проинформировать.
Причины появления патологии
Симптом Курвуазье проявляется вследствие закупорки основного протока желчи опухолью возле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) или же опухолью головки поджелудочной железы. Чаще всего эта опухоль бывает злокачественной. Из этого можно сделать вывод, что симптом Курвуазье — это только следствие какой-либо основной болезни человека. Это состояние организма не характерно для такой болезни, как холедохолитиаз.
Почему желчный пузырь не растягивается?
Увеличение желчного пузыря и желтуха свидетельствуют о неправильном функционировании органа изначально. Когда появляется симптом Курвуазье-Терье, причиной этому может быть не только злокачественная опухоль (хотя так бывает в большинстве случаев). Здесь могут быть и камни в желчном пузыре. Как раз на этом этапе он становится заложником самого себя. В чем же дело, почему этот орган не растягивается, предоставляя возможность выходить желчи, а просто закупоривается? Здесь механизм таков: сам желчный пузырь становится «базой» для возникновения камней, одновременно с процессом образования патогенных элементов, он страдает от хронического холецистита. Вследствие этого возникают на тканях пузыря фиброзно-рубцовые изменения и приводят к тому, что он становится негибким, нерастяжимым. По этой причине при малейшей помехе — опухоли или камне — желчный пузырь закупоривается, и не может дальше функционировать полноценно.
Что еще может сопровождать данный симптом?
Основные характеристики состояния человека, когда у него проявился симптом Курвуазье, описаны выше. Но существуют данные о жалобах пациентов на несколько другие болезненные состояния. Многие больные отмечают, что часто бывает кожный зуд, иногда может появляться чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Кроме этого, некоторые пациенты говорят, что присутствуют такие состояния, как слабость и потемнение мочи. Все это объясняется запущенным процессом интоксикации из-за закрытого прохода желчи.
Объединяя все эти состояния в один симптом, специалист должен сделать еще клинические анализы и пробы на наличие других симптомов. Это очень важно, так как от этого будет зависеть дальнейшее лечение человека. Делаются анализы, которые определяют наличие таких симптомов: Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи. Если после результатов анализов их показатели отрицательные, то речь идет только о таком явлении, как симптом Курвуазье.
При подтверждении патологии могут проводиться такие лечебные мероприятия, как холецистоэктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия или же холедохотомия.
Источник: FB.ru
Билеты для экзамена по практическим навыкам.
Билет №1.
Выяснение симптома Волковича-Кохера.
cимптом Кохера-Волковича – перемещение боли из эпигастральной области в правый нижний квадрант живота.
Симптом Кохера-Волковича характерен для острого аппендицита
2.Симптом "шум плеска".
Булькающий звук в желудке, выслушиваемый в положении лежа при коротких быстрых ударах пальцами по подложечной области; свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости, например, при гиперсекреции желудка или при задержке эвакуации его содержимого. при стенозе привратника)
Билет №2.
Определение размеров грыжевых ворот.
Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).
После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.
Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.
Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.
При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.
Техника и трактовка данных холеграмм до и интраоперационных.
Трактовка данных эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ): размеры внутрипеченочных желчных протоков, гепатикохоледоха, наличие конкрементов в желчном пузыре, холедохе, сужение дистального отдела холедоха, контрастирование вирсунгова протока и т. д.
Техника интраоперационной холангиографии:
б) пункционно или через пузырный проток вводится контрастное водорастворимое вещество (билигност, билиграфин и др.), после введения контрастного вещества на операционном столе выполняется снимок.
Оценивается морфологическое состояние желчных путей — форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее («немой пузырь»), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; поступление контраста в 12 -перстную кишку.
Билет №3.
Пальпация желчного пузыря (симптом Курвуазье).
Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.
Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.
В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.
Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы — симптом Курвуазье — Герье).
Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью.
Источник: studopedia.ru
